Præcis som ved voksne patienter, kræver pædiatriske patienter en grundig og fyldestgørende undersøgelse. Anamneseoptagelse og klinisk undersøgelse af børn byder dog på flere væsentlige udfordringer, da børn kun i varierende grad vil kunne samarbejde til undersøgelsen.

Arbejdet – og tilrettelæggelsen af undersøgelsen – skal derfor indrettes efter dette grundvilkår. Fx. vil lunge- og hjertestetoskopi oftest blive udført tidligt i den objektive undersøgelse, mens undersøgelse af mund og hals samt otoskopi placeres til sidst.

Journalen opbygges ellers efter vanlige retningslinjer for den almene journal, dog med følgende tilføjelser

Dispositioner

Familieforhold.

Information om forældrene så som alder, beskæftigelse og tidligere relevante sygdomme.

Graviditet og fødsel

Graviditeten.

Påvirkninger under graviditeten så som sygdomme, fast medicin eller tidlig sygemelding fra arbejde ifm. graviditetskomplikationer. Er der udført prænatal diagnostik? Deltaget i svangreomsorg?

Fødselsforløbet.

Gestationsalder. Komplikationer ved fødslen (manglende fremgang, asfyksi, underkropspræsentation). Fremgangsmåde ved fødsel (vaginalt, cup, tang eller sectio).

Barnet.

Fødselsvægt og –længde, samt hovedomfang. Apgar score (Se tabel. Hvis barnet ikke opnåede fuld Apgar score beskrives hvilke parametre, der var grunden). Var der (fysiologisk) gulsot? Abnorme anfaldsfænomener? Respiratorisk distress? Infektioner? Graviditets- og fødselsforløb for søskende kan beskrives mere kortfattet med fokus på komplikationer.

Tabel 1. Apgar score.

	0	1	2
Hjerteaktion	Ingen	<100	>100
Respiration	Ingen	Svag og gispende	Kraftig og regelmæssigt
Muskeltonus	Slap	Nedsat	Spontane bevægelser
Reaktion på sug	Ingen	Grimassering	Hoste og nys
Farve	Hvid	Blå	Lyserød

Tidligere

Haft kendte børnesygdomme?

Udvikling.

Beskriv barnets udvikling indtil nu. Følger barnet normale milepæle for grov– og finmotorisk udvikling, sproglig formåen samt social udfoldelse?

Trivsel og vækst.

Hvordan er barnets generelle trivsel og vækst? Følger barnet sit vækstpotentiale på vækstdiagrammet? Ved vækstforstyrrelser spørges også ind til forældrenes vækst og pubertet. Hvordan er barnets kost og vitamintilskud? Fungerer amningen? Er appetitten i orden?

Vaccinationer.

Har barnet fulgt det gængse vaccinationsprogram (Se mere om vaccinationsprogrammet i kursuslektionen om den pædiatriske journal).

Aktuelle

Årsag til den aktuelle henvendelse. Hvorfor har forældrene bragt barnet hertil i dag? Det er vigtigt at afdække bekymringer og grunden til deres henvendelse. Hvad fik dem til at henvende sig? Hvad tror de selv barnet fejler? Frygter de det er noget alvorligt? Hvad forventer de at du kan hjælpe med? Hvis forældrene frygter en alvorlig diagnose er det vigtigt at tage frygten i opløbet og afkræfte mistanken hvis symptomerne peger i en helt anden retning.

Øvrige organsystemer.

Her gennemgås organsystemerne i stil med den voksne patient fra top til tå: Centralnervesystemet, kardio-pulmonalt, gastrointestinalt, urogenitalt og bevægeapparatet.

Medicin.

Får barnet noget medicin? For hvad?

Socialt.

Afhængigt af alderen beskrives pasning eller skolegang, og trivsel i disse. Kan patienten følge med i skolen? Kan patienten følge med til idræt? Udøves motion ved siden af skolen? Hvordan går opvæksten?

Det er vigtigt at undersøgelsen udføres med barnets alder for øje og de forventede færdigheder som et barn i den alder besidder.

Alment.

Er barnet akut eller kronisk påvirket? Påvirket bevidsthedsniveau? Pæne farver eller er barnet blegt, ikterisk eller cyanotisk? Er respirationen påskyndet? Er der tegn til at barnet er dehydreret (vægttab, hurtig puls, indsunken fontanelle og nedsat hudturgor)?

Ernæringstilstand.

Undersøges afklædt. Fedtfordeling. Markerede ribben? Tynde ekstremiteter?

Værdier.

Blodtryk, puls og respirationsfrekvans måles, samt efter behov nuværende vægt og –længde, samt hovedomfang

Psykomotorisk udvikling.

Udfolder barnet sig svarende til dets alder? Hvordan er sproget? Kan barnet selv støtte hovedet? Sidde op? Gå?

Forældre-barn kontakt.

Er forældrene opmærksomme på barnets behov? Trøster de barnet? Henvender barnet sig primært til forældrene, eller har den et ukritisk voksenbehov?

Top til tå.

Den resterende undersøgelse følger principperne fra den almene objektive undersøgelse, dog med et par fravigelser:

• Kraniet: Undersøg fontanellerne. Er de i niveau med kraniet og pulserende, eller de spændte som tegn på forhøjet intrakranielt tryk?
• Øjne: Er der svag eller ophævet rød refleks som tegn på retinoblastom?
• Cavum oris: Læbe-/ganespalte? Tegn til infektion (Rødme, belægninger eller tegn til tonsillit)
• Thorax: Tegn til pectus-deformitet?
• Abdomen: Tjek for hernier og organomegali.
• Genitalia: Er udviklingen alderssvarende?
• Neurologisk: Normal og egal kraft og tonus? Normale reflekser?

Beskriv paraklininiske og andre supplerende undersøgelser som EKG, blodprøver, urinstix osv.

Resumé af sygehistorien suppleret med væsentlige positive subjektive og objektive fund. Afslut med en arbejdsdiagnose og plan for det videre forløb. Husk informeret samtykke fra forældre.

Det er vigtigt at du strukturerer din objektive undersøgelse ud fra at det er et barn du undersøger. I modsætning til voksne, accepterer børn ikke blindt de undersøgelser de udsættes for.

Tabel 3. Tilrettelæggelse af undersøgelsen.

Først	Sidst
Stetoskopi af hjerte og lunger	Otoskopi
EKG ved behov (husk speciel pædiatrisk tolkning)	Cavum oris og indvendig halsundersøgelse
	Blodprøver (benyt evt. EMLA-plaster