Præcis som ved voksne patienter, kræver pædiatriske patienter en grundig og fyldestgørende undersøgelse. Anamneseoptagelse og klinisk undersøgelse af børn byder dog på flere væsentlige udfordringer, da børn kun i varierende grad vil kunne samarbejde til undersøgelsen. Arbejdet skal derfor indrettes efter dette grundvilkår.

Det betyder, rent praktisk, at visse undersøgelser placeres "taktisk" til sidst i den objektive undersøgelse for at sikre brugbare resultater. Fx. vil lunge- og hjertestetoskopi oftest blive udført tidligt i den objektive undersøgelse, mens undersøgelse af mund og hals samt otoskopi placeres til sidst da barnet som regel bliver svært utilfreds med disse undersøgelser.

På trods af disse praktiske hensyn ved den objektive undersøgelse, opbygges den pædiatriske journal på samme måde som hos voksne patienter. Da de pædiatriske patienter i højere grad kan have svært ved at samarbejde, er det vigtigt at begrænse undersøgelsen til det som er relevant.

Du skal ikke medtage irrelevante undersøgelser medmindre dette kan lade sig gøre uden problemer, som hos nyfødte.

Journalen indledes med et kort resumé indeholdende køn, alder, indlæggelsesmåde (akut, sub-akut, elektivt) samt indlæggelsesårsag. Herved sporer du din kolleger ind på hvilken type patient, der er tale om.

Når du beskriver anamnesen bør du ligeledes i starten redegøre for hvem det er der meddeler anamnesen. Er forældrene med?

Dispositioner

I stil med en normal journal bør du redegøre for eventuelle allergier og medikamentelle overfølsomshedsreaktioner. Du bør også beskrive ekspositioner som udlandsrejser o.lign. samt dispositioner i familien relateret til den nuværende henvendelse.

I visse tilfælde kan det være en idé at lave et decideret afsnit i journalen, der omhandler familieforhold. Afsnittet kan tillige indeholde informationer om forældrene så som alder, beskæftigelse og tidligere relevante sygdomme.

Graviditet og fødsel

I de første par leveår, vil det være passende med et separat afsnit om graviditets- og fødselsforløbet.

Graviditeten.

Beskrivelsen af graviditetsforløbet indeholder oplysninger om påvirkninger i graviditeten så som sygdomme, fast medicin eller tidlig sygemelding fra arbejde ifm. graviditetskomplikationer. Det må også fremhæves hvis moderen ikke har taget imod tilbud om prænatal diagnostik, eller ikke har deltaget i svangreomsorgen hos jordemoder og den alment praktiserende læge.

Fødselsforløbet.

Her noteres gestationsalderen samt eventuelle komplikationer ved fødslen (manglende fremgang, asfyksi, underkropspræsentation). Endvidere beskrives om fødslen foregik vaginalt, om der blev brugt cup eller tang, eller om der blev udført sectio.

Barnet.

Når selve barnet beskrives, inkluderes så vidt muligt fødselsvægt og -længde, samt hovedomfang. Hvis barnet ikke opnåede fuld Apgar score ved fødslen, beskrives også hvilke parametre, der var grunden (Se tabel 1). Endeligt beskrives afvigelser i neonatalperioden. Var der (fysiologisk) gulsot? Abnorme anfaldsfænomener? Respiratorisk distress? Infektioner?

Graviditets- og fødselsforløb for søskende kan beskrives mere kortfattet med fokus på komplikationer.

Tabel 1. Apgar score.

	0	1	2
Hjerteaktion	Ingen	<100	>100
Respiration	Ingen	Svag og gispende	Kraftig og regelmæssigt
Muskeltonus	Slap	Nedsat	Spontane bevægelser
Reaktion på sug	Ingen	Grimassering	Hoste og nys
Farve	Hvid	Blå	Lyserød

Tidligere

Afsnittet tidligere indeholder oplysninger om tidligere sygdomme, behandlinger og hospitalsindlæggelser, der ikke er direkte relateret til den nuværende tilstand. Herunder beskrives også eventuelle børnesygdomme. Såfremt et tidligere behandlingsforløb har relevans for den aktuelle problemstilling kan det lette overblikket at beskrive dette under "Aktuelle".

Udvikling.

Under tidligere vil det ligeledes være relevant at beskrive barnets udvikling ind til nu. Følger barnet normale milepæle for grov- og finmotorisk udvikling, sproglig formåen samt social udfoldelse?

Trivsel og vækst.

Hvordan er barnets generelle trivsel og vækst? Følger barnet sit vækstpotentiale på vækstdiagrammet? Ved vækstforstyrrelser spørges også ind til forældrenes vækst og pubertet. Hvordan er barnets kost og vitamintilskud? Fungerer amningen? Er appetitten i orden?

Vaccinationer.

Endeligt beskrives om barnet følger det gængse vaccinationsprogram.

Tabel 2. Det danske vaccinationsprogram.

Alder	Vaccine
3 mdr	Di-te-ki-pol og Hib 1 (Difteri, tetanus, kighoste, polio, H. influenzae type B og konjugeret pneumokokvaccine)
5 mdr	Di-te-ki-pol og Hib 2
12 mdr	Di-te-ki-pol og Hib 3
15 mdr	MFR 1 (Mæslinger, fåresyge og røde hunde)
4 år	MFR 2
5 år	Di-te-ki-pol 4
12 år	HPV (Human papillomavirus – Kun for piger)

Aktuelle

Præcis som hos voksne indeholder aktuelle årsagen til den aktuelle henvendelse. Den største udfordring er her at strukturere de mange informationer så dine kolleger får et klart billede af hændelsesforløbet og især udviklingen over tid.

Hvorfor har forældrene bragt barnet til skadestuen? (børneafdelingen? den praktiserende læge?) i dag? Hvornår begyndte symptomerne? Er symptomerne der hele tiden? Hvis ikke, hvor hvor lang tid varer der? Har symptomerne ændret sig under forløbet? Hvad er det gjort for at afhjælpe dem?

Forældrene er helt naturligt meget bekymrede når de henvender sig med deres barn. Det er derfor en vigtig del af samtalen at afdække deres bekymringer, og få styr på den præcise grund til deres henvendelse. Hvad fik dem til at henvende sig? Hvad tror de selv barnet fejler? Frygter de det er noget alvorligt? Hvad forventer de at du kan hjælpe med?

Hvis forældrene frygter en alvorlig diagnose er det vigtigt at tage frygten i opløbet og afkræfte mistanken hvis symptomerne peger i en helt anden retning.

Øvrige organsystemer.

Her gennemgås organsystemerne i stil med den voksne patient fra top til tå: Centralnervesystemet, kardio-pulmonalt, gastrointestinalt, urogenitalt og bevægeapparatet.

Medicin.

Får barnet noget medicin? For hvad?

Socialt.

Afhængigt af alderen beskrives pasning eller skolegang, og trivsel i disse. Kan patienten følge med i skolen? Kan patienten følge med til idræt? Udøves motion ved siden af skolen? Hvordan går opvæksten?

Den objektive undersøgelse fraviger i al væsentlighed ikke fra den almene objektive undersøgelse hos voksne. Det er dog vigtigt at undersøgelsen udføres med øje for barnets alder og de forventede færdigheder som et barn i den alder besidder. For de normale udviklingstrin for børn henvises til det separate kursus i dette.

Alment.

Først og fremmest vurderes barnets almene tilstand. Er barnet akut eller kronisk påvirket? Er der påvirket bevidsthedsniveau? Er der pæne farver eller er barnet blegt, ikterisk eller cyanotisk? Er respirationen påskynnet? Er der tegn til at barnet er dehydreret (vægttab, hurtig puls, indsunken fontanelle og nedsat hudturgor)?

Ernæringstilstand.

Undersøges afklædt. Fedtfordeling. Markerede ribben? Tynde ekstremiteter?

Værdier.

Ud over de sædvanlige værdier som blodtryk, puls og respirationsfrekvans, måles – efter behov – tillige nuværende vægt og -længde, samt hovedomfang

Psykomotorisk udvikling.

Ved din vurdering af barnet, bør du også overveje den psykomotoriske udvikling. Udfolder barnet sig svarende til dets alder? Hvordan er sproget? Kan barnet selv støtte hovedet? Sidde op? Gå?

Forældre-barn kontakt.

Er forældrene opmærksomme på barnets behov? Trøster de barnet? Henvender barnet sig primært til forældrene, eller har den et ukritisk voksenbehov?

Top til tå.

Den resterende undersøgelse følger principperne fra den almene objektive undersøgelse, dog med et par fravigelser:

• Kraniet: Undersøg fontanellerne. Er de i niveau med kraniet og pulserende, eller de spændte som tegn på forhøjet intrakranielt tryk?
• Øjne: Er der svag eller ophævet rød refleks som tegn på retinoblastom?
• Cavum oris: Læbe-/ganespalte? Tegn til infektion (Rødme, belægninger eller tegn til tonsillit)
• Thorax: Tegn til pectus-deformitet?
• Abdomen: Tjek for hernier og organomegali.
• Genitalia: Er udviklingen alderssvarende?
• Neurologisk: Normal og egal kraft og tonus? Normale reflekser?

Supplerende undersøgelser

Sidst i den objektive undersøgelse beskrives paraklininiske og andre supplerende undersøgelser som EKG, blodprøver, urinstix osv.

Som under introduktionen, gives her et resumé af sygehistorien suppleret med de mest væsentlige positive subjektive og objektive fund. Resuméet bør være kort, præcist og kun fremhæve de vigtigste punkter.

Arbejdsdiagnose. Herefter noteres arbejdsdiagnosen, samt eventuelle differentialdiagnoser, der skal afklares i det følgende undersøgelsesprogram.

Plan

Her noteres de undersøgelser og videre tiltag, som du skønner er nødvendige for at afklare og behandle det aktuelle symptombillede.

Det kan fx. være:

• Blodprøver, herunder Hgb, infektionstal eller levertal.
• Billeddannende undersøgelser, som rtg., CT- eller MR-scanninger
• Henvisninger til specialistvurderinger

Når du beskriver din plan bør du så vidt muligt prioritere indsatsen efter de mest sandsynlige diagnoser, og de mest behandlingskrævende tilstande som kræver øjeblikkelig indsats.

Endeligt er det vigtigst at notere i hvilket omfang barnet og forældrene er orienteret om de planlagte tiltag, og om hvorvidt informeret samtykke er opnået.

Som ved den almene journaloptagelse er det primære fokus i samtale på den aktuelle problemstilling, og det vil ofte være denne del, som samtalen indledes med at berøre. Det føles simpelthen mest naturligt for patienten at starte med henvendelsesårsagen — og ikke allergier og dispositioner.

Idet du møder barnet bemærkes den almene tilstand, og du vil nu – hvis du ikke allerede har fået informationer fra en sygeplejerske – blive klar over om du står med en akut situation, som kræver øjeblikkelig intervention.

Mens du optager anamnesen bemærkes også barnets samspil med forældrene. Er der god kontakt? Leger barnet, eller ligger det helt stille i sengen?

Tryghed.

Når den objektive undersøgelse påbegyndes, kan det være en fordel at lade forældrene afklæde barnet, for at sikre sig at barnet følger sig trygt i situationen. For at sikre denne tryghed kan det også være en god idé at give barnet tid til at se dig an, inden den objektive undersøgelse indledes. Start derfor altid med anamneseoptagelsen med forældre og vis at du ikke er "farlig".

Hvilke undersøgelser hvornår? Endelig er det vigtigt at du strukturerer din objektive undersøgelse ud fra at det er et barn du undersøger. I modsætning til voksne, accepterer børn ikke blindt de undersøgelser de udsættes for.

Tabel 3. Tilrettelæggelse af undersøgelsen.

Først	Sidst
Stetoskopi af hjerte og lunger	Otoskopi
EKG ved behov (husk speciel pædiatrisk tolkning)	Cavum oris og indvendig halsundersøgelse
	Blodprøver (benyt evt. EMLA-plaster

For at sikre at du får alle relevante dele af den objektive undersøgelse med, må du derfor sørge for at placere "ubehagelige" undersøgelser til sidst i undersøgelsen, så du ikke mister muligheden for at udføre fx. stetoskopi af hjerte eller lunger fordi barnet ligger og græder eller skriger.

Mange gange kan det være en fordel at få plejepersonalet til at lave dele af de "ubehagelige" undersøgelser/behandlinger for at barnet ikke mister tilliden til dig.

Undersøgelser der kræver ro placeres derfor først, og ubehagelige undersøgelser placeres til sidst.