Indholdsfortegnelse
Gynækologisk journalkoncept
Forfatter
25. november 2011
Optagelse af en gynækologisk journal foregår på stort set samme måde som en almindelig journal optagelse, men med fokus på den gynækologiske og obstetriske anamnese.
Som regel vil den objektive undersøgelse indholde en gynækologisk undersøgelse og evt. også en gynækologisk ultralydskanning som bør foretages med chaperone.
Nedenfor er beskrevet de tilføjelser og områder man specifikt bør spørge ind til ud over den normale almene journaloptagelse.
Subjektivt
Aktuelt.
Beskrives som i en almen journal optagelse. Følgende emner kan der spørges ind til, afhængig af relevans:
Menstruation.
Beskriv kvindens menstruation eller om hun allerede er postmenopausal. Mht. menustration kan spørges til sidste menustrations første dag (SM), menstruationsmønster, angiv dage med blødning samt cyklus længde, om den er regelmæssig eller uregelmæssig og hvis der er uregemæssigheder beskrives disse. Spørg ind til styrke, om der er blødning i den blødningsfrie periode (IMB), blødning efter samleje (PCB), smerter før eller under menstruation.
Udflåd.
Har der været udflåd? Udseende, farve og lugt.
Seksualliv/kontraception.
Er kvinden sexuelt aktiv, hvilken kontraception bruges der? Er der superficiel eller intern dyspareuni, har der været udflåd?
Cervikal smear.
Hvornår var sidste smear, hvad var svaret på sidste smear?
Urinvejssymptomer.
Har der været pollakisuri, nykturi, urge eller inkontinens, ufrivillig vandladning, dysuri eller hæmaturi, tyngdefornemmelse/rumopfyldende fornemmelse fra vagina?
Tidligere.
Obstetrisk anamnese.
Beskriv tidligere graviditeter, graviditetens forløb, fødselsforløb, komplikationer, i hvilken uge blev barnet født, barnets vægt, køn og er barnet sundt og rask nu.
Medicin.
Husk at medtage P-piller eller anden hormornel kontraception i medicinlisten.
Objektivt
Objektiv undersøgelse.
Som vanligt.
Gynækologisk undersøgelse
Inspektion.
Vulva og introitus ses efter for misfarvning, ulcus, tumorer eller prolaps, under indføring af speculum ses vagina og cervix efter for ulcerationer, blødning, uregelmæssigheder.
Palpation.
- Vagina: Ømhed, udfyldninger.
- Uterus: Lejring, størrelse, konsistens, udfyldninger, ømhed.
- Cervix: Ømhed, hård eller uregelmæssig.
- Adnexae: Ømhed, størrelse, konsistens, udfyldning.
- Fossa Douglasi: Sacro-uterine ligamenter palperes: ømhed, udfyldning, uregelmæssige.
UL-skanning.
- Uterus: størrelse, lejring, uregelmæssigheder, størrelse af endometriet.
- Ovarier: Identificeres, størrelse, uregelmæssige, adnexae gennemses.
- Fossa Douglasi: Væske i abdomen.