Indholdsfortegnelse
Almen medicinsk journalkoncept
Forfatter
20. november 2011
Journaloptagelse og konsultation i almen praksis kan udføres efter PSOAP modellen. Denne kan også anvendes til den efterfølgende beskrivelse af konsultationerne.
PSOAP modellen
PSOAP modellem står for Problem, Subjektivt, Objektivt, Analyse og Plan.
P: Problem.
Præsentation af patient, alder, køn, og kort beskrivelse af grunden til at patienten har søgt læge.
S: Subjektivt.
Patientens sygdomsfortælling beskrives, samt uddybende spørgsmål.
O: Objektivt.
Lægens undersøgelser af patienten. Beskrive både postive fund samt relevante negative.
A: Analyse (Assessment).
Giv et kort resume at patientens fortælling samt positive fund ved den objektive undersøgelse, herefter beskrives lægens vurdering af patientens sygdom og tentative diagnoser.
P: Plan.
Den videre plan beskrives, herunder om der behov for videre udredning, behandling, hvilken aftale der er lavet mellem patient og læge og om der er behov for opfølgning på effekt af behandlingen.
Læs mere
- Ivar Østergaaard et al. Almen medicin. Munksgaard, København, 2007