Skadesedlen har overordnet to formål. Det er dels lægens journalføring (et juridisk dokument) og dels patientens vejledning i behandlingen. Det er derfor vigtigt at skadesedlen er så kort og koncis så muligt.

Alle patienter, der henvender sig i skadestuen, skal have lavet et skadesnotat. Dette er uafhængigt af om de forlader skadestuen uden tilsyn af læge, bliver afvist eller bliver set og behandlet

Skadessedlerne bliver brugt som basis for lægeerklæringer, politiattester, klagesager og lignende. Det er derfor vigtigt at skadesedlerne indeholder de fornødne oplysninger om anamnese, subjektive klager, objektive og parakliniske fund samt iværksat behandling.

Indholdet af skadesedlerne er dit personlige ansvar, så tænk over hvordan du formulerer dig. Husk også at notere det, hvis patienten er blevet konfereret med andre eller er overgået til behandling af andre.

I starten af båndet indtales navn, stilling, dato og tidspunkt. Dette sikrer at notatet arkiveres korrekt. Gør det til en vane altid at diktere dette, da det kun sjældent er de samme sekretærer der skriver for dig hver dag.

Under anamnesen er det vigtigt kort og præcist at redegøre for henvendelsesforløbet op til skadestidspunktet og henvendelsen i skadestuen.

Henvendelsesmåde.

Hvordan henvender patienten sig? Er det en kørsel 112 eller kommer patienten selv gående ind i skadestuen ?

Henvendelsesårsag - gener / traumemekanisme.

Hvorfor kommer patienten – hvilke gener har han? Hvordan er skaden sket (Læs mere under de enkelte skadestyper). Hvad ønsker patienten af dig?

Den objektive undersøgelse laves med fokus på pågældende skade samt eventuelle følgeskader. Det er vigtigt kort og præcist at beskrive de relevante undersøgelser og objektive fund, men det er også en kunst ikke at tage irrelevante undersøgelser med i notatet.

Positive og / eller negative fund.

Husk at negative fund også kan være relevante. Det er således lige så relevant at nævne, at der er normale neurovaskulære forhold ved en sårskade, som det er at nævne at der ikke er.

Paraklinik.

En stor del af de patienter du ser i skadestuen skal have foretaget diverse undersøgelser. Det er vigtigt at disse undersøgelser bliver ordentligt beskrevet i skadesnotatet. Hvis der er taget røntgenbilleder skal de enkelte billeder beskrives, a-punktur svar skal fremgå af skadesedlen etc.

Eventuelt supplerende objektiv undersøgelse.

Mange gange vil du opleve at du bliver nødt til at lave supplerende undersøgelser efter du har fået svar på de parakliniske undersøgelser. Det er derfor altid en god ide at diktere skadeskortet løbende. På den måde sikrer du, at du kan huske eventuelle fund, men også at patienten kan overtages af en anden læge i tilfælde af at du er optaget.

Når du dikterer konklusionen, så husk at skadessedlen mange steder bliver brugt af patienten som en slags huskeseddel. Det er derfor vigtigt, at konklusionen er dikteret i let forståeligt dansk.

Planen må meget gerne være meget specifik, brugen af lægemidler beskrevet i detaljer og eventuelt udleverede foldere noteret h

Tentativ diagnose.

Start konklusionen med at beskrive hvad tilstanden tolkes som (fx forstuvning, fraktur el.lign.).

Behandling / opfølgning.

Beskriv herefter hvordan behandlingen og eventuel opfølgning skal være. Skal patienten eksempelvis ses i ambulatoriet, eller afsluttes patienten til opfølgning hos egen læge? Hvis patienten skal have opfølgning på hospitalet skal du overveje om dette sker automatisk eller om du skal udfylde en henvisningsseddel. Dette er forskelligt fra sted til sted.

Samtykke.

Gør det til en vane at opnå patientens samtykke til behandlingen samt at notere dette i journalen.

Diagnosekode.

Relevant diagnosekode.

Afslutningsvis dikterer du igen dit navn og din titel. Det gør arbejdet nemmere for sekretæren.

Husk at sekretæren er din kollega. Det er almindelig høflighed at sige tak til sekretæren i slutningen af diktatet.

Husk at diktere klart og tydeligt! Hvis du har accent eller ikke er så god til dansk er det ekstra vigtigt at du gør dig umage med dit diktat.

Hvis du dikterer noget, der ikke er standard, så stav det for sekretæren – ellers skal de bruge tid på at slå det op.

Anamnese
Pt. henvender sig efter dags dato ca. kl 10, at have pådraget sig vridtraume af ve. ankel i forbindelse med fodbold. Pt. kan ikke nærmere redegøre for traumemekanismen. Pt. klager over smerter sv. til ve. ankel. Angiver ikke at kunne støtte efterfølgende.

Objektiv Undersøgelse
Patienten kommer gående ind i skadestuen.
Ve. ankel: Ingen rødme, varme eller hævelse. Ingen fejlstilling. Der findes dir., men ingen indir. ømhed sv.t. lat. malleol. Ingen dir. eller indir. ømhed af fodrods- eller mellemfodsknogler. Ingen proksimal fibulaømhed. Dir. ømhed sv.t. lig. talofibulare ant. Ingen side- eller skuffeløshed. Normale neurovaskulære forhold perifert.

Konklusion
Tilstanden tolkes som forstuvning af ve. ankel.
Der anlægges støttebind til brug i dagtiden - skriftlig vejledning medgivet. Patienten informeres om RICE - skriftlig vejledning medgivet. Kan tage smertestillende håndkøbsmedicin i form af

tabl. Paracetamol, 1g max x 4

suppleret med

tabl. Ibuprofen 200 mg, 2 stk. max x 3

til smertefrihed, informeret om at ophøre brugen af Ibuprofen såfremt tilkomst af gastrointestinale gener.
Pt. har i skadestuen fået tabl. Ibuprofen 400 mg med god effekt.


Ved fortsatte gener, manglende bedring eller forværring henvendelse til egen læge.

Pt. er informeret om, forstår og accepterer ovenstående plan og behandling.

Diagnosekode DS 93.4 distorsio reg malleolorum. TUL2 venstresidig.

Dikteret af reservelæge M. Suhr, slut på notatet og tak