Akut compartment syndrom er en akut tilstand med nærliggende fare for permanent skade af patientens førlighed. I syndromet er det et forhøjet tryk i et vævscompartment, der fører til nedsat perfusion og efterfølgende vævsskade.

Det forhøjede tryk opstår som følge af ændringer i forholdet mellem volumen og tryk i det beskadigede compartment:

• Størrelsen af vævskomponenterne øges ved frakturer, blødning eller forbrændinger
• Størrelsen af selve compartment nedsættes ved for tætsiddende gipsskinner eller forbindinger.

Rent definitorisk er det vigtigt at fastslå at det er trykændringerne, der kommer først, og først derefter ses intracellulære skader. Ætiologien er altså forskellig fra knusningsskader, hvor de intracellulære skader kommer først, og det forhøjede tryk derefter følger på baggrund af lækage fra de ødelagte celler. Afgrænsningen er vigtig da behandlingen adskiller sig for de to tilstande.

Vurderingen af vævsgennemblødningen i et compartment sker dels på baggrund af det absolutte tryk målt i mmHg, samt ved Δp, som er defineret som forskellen på det diastoliske blodtryk og compartmenttrykket målt ved invasiv trykmåling:

Det er essentielt med tidlig opsporing af patienter med akut compartment syndrom. Når de sene tegn på compartment syndrom begynder at optræde, er der allerede sket irreversibel nerveskade.

Diagnostikken beror på to hovedpunkter:

1. Dels de kliniske tegn, og
2. Dels invasiv trykmåling af de compartments, der mistænkes for akut compartment syndrom.

Kliniske tegn

Det tidligste tegn på akut compartment syndrom er en hævet og spændt ekstremitet. I visse tilfælde kan den spændte overflade give et næsten glinsende udseende. Derudover er smerte det altdominerende symptom, der har en eller flere af følgende karakteristika.

Smerten:

1. Er ude af proportion til det forventede.
2. Kommer typisk først efter et smertefrit interval.
3. Er konstant.
4. Er ikke stillings- eller lejringsafhængig.
5. Forværres af gipsskinner og bandager.
6. Forværres ved palpation af ekstremiteten.
7. Også ved palpation længere væk fra det relevante compartment.
8. Forværres ved passiv muskelstræk af ekstremiteten.
   Fx. passiv dorsi-fleksion af foden. Smerter skal lokaliseres til det relevante compartment. Uspecifikke smerter ved muskelstræk peger ikke i sig selv på akut compartment syndrom.

Tabel 1. Kliniske tegn på compartment syndrom.

Det er vigtigt at fremhæve at ikke alle karakteristika behøver at være til stede. Ved en klinisk mistanke om akut compartment syndrom bør videre udredning fortsætte på trods af svage symptomer. Det gælder især patienter med konkurrende smertegivende tilstande, eller patienter som har epidural eller regional analgesi som post-operativ smertelindring. Hos de sidstnævnte patienter, vil der dog som regel alligevel være gennembrud af smerter på trods af analgesien.

Endelig kan placeringen af den udløsende skade bestyrke mistanken om akut compartment syndrom. Ved skader på underekstremiteten vil det oftest være skader mod proksimale del af tibia, der medfører compartment syndrom, mens skader på låret eller distale del af tibia ikke i samme grad medfører compartment syndrom.

Sene tegn

Efterhånden som tilstanden udvikler sig begynder de sene tegn at opstå. Det drejer sig hhv. om nedsat sensibilitet og muskelsvaghed.

Den nedsatte sensibilitet opstår svarende til dermatomerne for de nerver, der går gennem det relevante compartment. Ved hurtig indgriben kan nervens funktion helt eller delvist reddes. Den nedsatte sensibilitet vil ofte kunne ses i første tå-interstits.

Den egentlige muskelsvaghed er et meget sent tegn og er et sikkert tegn på irreversibel skade. Den kan især findes ved at yde modstand mens patienten forsøger at dorsi-flektere foden. Dette stadie kan sløre en række af de andre tegn på akut compartment syndrom. Fx vil smerten ofte være mindre på dette tidspunkt pga. begyndende muskelnekrose.

Mens flere af symptomerne måske/måske ikke er tilstede, gælder det kort, at smerte ude af proportion til det forventede er det absolut vigtigste kliniske tegn på akut compartment syndrom.

Invasiv trykmåling

Invasiv trykmåling i de mistænkte compartments kan være en værdifuld hjælp til diagnosticeringen af akut compartment syndrom, men kan ikke træde i stedet for den kliniske vurdering som fortsat er den altafgørende parameter.

Som nævnt tidligere sker vurderingen af trykket på baggrund af:

1. Det absolutte tryk i mmHg
2. Δp (diastolisk tryk - compartmenttryk)

Dyreforsøg viser at der begynder at opstå irreversible nerveskade efter 8 timer med et intracompartmentalt tryk på over 30mmHg. Forskellige artikler definerer et absolut tryk på over 30-45mmHg som indikation for akut fasciotomi.

Der er dog stigende accept af at trykket i det mistænkte compartment skal sættes i forhold til det systemiske diastoliske tryk. Dette gælder især de hypotensive patienter (fx den blødende traumepatient), hvor der ved et lavere intracompartmentalt tryk er risiko for udvikling af compartment syndrom. Δp under 30 mmHg viser en høj sammenhæng med udvikling af akut compartment syndrom.

I mange tilfælde vil man udelukkende forlade sig på den kliniske vurdering. Overvej dog især invasiv trykmåling ved:

• Den multitraumatiserede patient
• Den sederede patient
• Den ukontaktbare patient med en overdosis som har ligget i en speciel stilling i længere tid
• Patienten med de usikre kliniske fund

Afgrænsningen af akut compartment syndrom sker primært over for følgende lidelser:

• Arteriel læsion eller trombose
• Knusningsskade

Den arterielle læsion eller trombose vil også kunne præsentere sig med en hævet og spændt ekstremitet. Der vil dog som regel være bortfald af puls distalt for skaden, hvorimod der altid vil være palpable pulse distalt for et compartment syndrom. Den arterielle læsion kræver akut operation.

Knusningsskaderne vil præsentere sig med en initiel paralyse uden smerter. Først flere timer senere begynder en hurtig udvikling af ødem på baggrund af vævsskade. Der tages blodprøver til påvisning af forhøjet kreatinkinase (CK), og urin inspiceres for mørkfarvet udseende som følge af myoglobinuri.

Knusningsskader skal ikke fasciotomeres, men derimod i langt de fleste tilfælde behandles medicinsk med fokus på de metaboliske skader, der især påvirker nyrerne. Derfor er det vigtigt at huske på, i hvilken rækkefølge symptomerne opstår

Den primære behandling af en patient mistænkt for akut compartment syndrom er:

• Løsning af bandager.
• Opklipning af gipsskinner.
• Fladt rygleje uden elevation af ekstremiteten.

Gipsskinnerne og de tætsiddende bandager sænker tærsklen for hvornår der udvikles compartment syndrom. Elevation af den afficerede ekstremitet bevirker et fald i trykket, og derved en sænkning af Δp.

Efter den initielle aflastning, skal der tages stilling til spørgsmålet: Fasciotomi, eller ikke fasciotomi? Beslutningen kan baseres på nedenstående algoritme (McQueen og Court-Brown, 1996). Proceduren skal foregå akut – også om natten.

Den operative teknik afhænger af det mistænkte compartment. Vi henviser til lærebøger i ortopædkirurgi for præcise procedurebeskrivelser. Nedenfor ses den laterale adgang ved incision på crus.

Lateral adgang ved incision på crus.

Post-operativt lades fasciotomierne stå åbent med en sugende forbinding de først 24-48 timer. Herefter foretages en fornyet inspektion af incisionenerne med fjernelse af nekrotisk væv og inspektion for tegn på infektion. Efter oprensningen anlægges en snørrebåndssutur med let træk i begge sårrander.

Over de følgende dage og uger lukkes incisionerne mere og mere. Evt. kan der løbende foretages egentlig suturering af incisionsenderne så incisionen også gøres mindre i længderetningen.

Med den nævnte metode kan alle fasciotomier lukkes inden for tre uger. I visse tilfælde kan VAC-behandling komme på tale.

Snørrebåndssutur.

• Smerte ude af proportion til det forventede er tegn på akut compartment syndrom.
• Diffus smerte vel passiv muskelstræk er ikke nødvendigvis tegn på akut compartment syndrom. En disloceret tibiafraktur vil helt naturligt give smerter ved forsøg på dorsi-fleksion af foden.
• Ved nedsat sensibilitet og muskelsvaghed er der allerede sket irreversibel nerveskade.
• Der er altid pulse perifert ved akut compartment syndrom.

1. Canale ST & Beaty JH (red.), Campbell's Operative Orthopaedics, 11. udg. Mosby, 2007.