Femoralis blokade, UL vejledt
20. marts 2012
Formålet med blokket er, at optimere smertebehandlingen af patienter med akutte hoftenære frakturer før, under og efter kirurgi. En velfungerende blokade kan ligeledes anvendes som lokalanæstesi i forbindelse med operationen på underekstremiteten, såfremt det kombineres med en blokade af plexus sacralis. Dette blok udføres dog med henblik på post-operativ smertebehandling. Hvis man tilsigter kirurgisk anæstesi, så er man nødsaget til at blokere både plexus lumbalis og sacralis.
Femoralisblokader kan ligeledes anlægges i forbindelse med proksimale femurfrakturer mod god effekt.
Indikationer
- Smertebehandling i forbindelse med akutte hofte eller femurfrakturer.
- Smertebehandling ved hofteproteser.
- Smertebehandling ved amputationer.
- Evt. anden kirurgi på UE
Anatomi
Det interessante anatomiske område i forbindelse med n. femoralisblok anlæggelse, er kar og nervebundet, der passerer ud under ligamentum inguinale. I dette kar og nervebundt kan n. femoralis findes under fascia lata og iliaca.
 |
|
På illustrationen ovenfor ses fascia iliaca angivet med lilla, n. femoralis med gult, a. femoralis med rødt og v. femoralis med blåt. |
Under lig. inguinale, kun dækket af subcutant fedtlag og fascia lata, findes fra medialsiden, v. femoralis, a. femoralis og n. femoralis. N. Femoralis omsluttes af fascia iliaca. Under kar og nerver, ligger medialt fra, m. pectineus, m. iliospoas og m. sartorius.
Remedier
- UL apparat.
- Cover til UL probe
- UL gel
- Kanyle (90 mm)
- Sprøjte med lokalbedøvelse (valg af lokalbedøvelse jf. nedenstående tabel).
- Handsker
- Spritswaps.
| Farmaka | Effekt (min) | Anæstesi (timer) | Analgesi (timer) |
|---|---|---|---|
| 1.5% Mepivacaine | 15-20 | 2-3 | 3-5 |
| 2% (20 mg/ml) Lidocaine | 10-20 | 2-5 |
3-8 |
| 0.5% Ropivacaine | 15-20 | 4-8 | 5-12 |
| 0.75% Ropivacaine | 10-15 | 5-10 | 6-24 |
| 0.5 Bupivacaine | 15-30 | 5-15 | 6-30 |
Effekten angiver hvor hurtigt virkningen indsætter, mens anæstesi og analgesi angiver varigheden.
Monitorering i forbindelse med nerveblokader
Ved nerveblokader hvor der injiceres større mængder lokalanalgetika er det altid indiceret at monitorere patienterne tæt da større mængder lokalanalgetika intravasalt kan medføre bradykardi og hjertestop.
Monitoreringen bør i forbindelse med anlæggelsen og i de første 15–20 minutter være kontinuerlig. Der bør som minimum monitoreres saturation, puls og blodtryk samt 3.–aflednings EKG.
Kontraindikationer
Absolutte
- Allergi overfor lægemidlet.
- Infektion omkring indstiksstedet.
Relative
- Aktiv neurologisk lidelse involverende n. femoralis.
Før proceduren
- Patienten lejres fladt på ryggen og om muligt med strakt og let supineret ben.
- Lægen ifører sig handsker
- Der trækkes lokalanalgetikum op
- UL apparatet placeres på modsatte side af patienten.
- En højfrekvent liniær probe vælges (6-15 MHz).
- Proben iføres kort cover.
- UL apparatet indstilles til ønsket dybde og 'gain.'
- Procedure området afsprittes to gange med cirkulære bevægelser.
Proceduren
Tilgangen til proceduren kan udføres som "In plane" eller "out of plane". Det anbefales at benytte sig af "In plane", da denne anses som værende den mest sikre.
 |
 |
 |
For begge gælder:
- Proben påsættes over og parallelt med lig. inguinale.
- Fascia lata, v. a. og n. femoralis visualiseres. Såfremt der ses to grene af a. femoralis, skal forsøges at finde et mere proksimalt indstikssted hvor arterien endnu ikke har delt sig. Dvs. man skal være cranielt for delingsstedet.
- N. femoralis findes lateralt for a. femoralis og superficielt for m. iliopsoas, og ses ofte som en tenformet bikagestruktur.
- Der lægges lokalbedøvelse ved påtænkte indstikssted.
- Nålen avanceres UL-vejledt ind til nerven, hvor to fascier skal penetreres på vejen: først fascia lata og derefter fascia iliaca. Penetrationen kan som oftest mærkes som et "klik" i nålen. Vurdering af nåleplaceringen sker dog primært på baggrund af nåleplaceringen. Det er vigtigt, at nålen er visualiseret under hele indstikket.
- Når nåle spidsen er visualiseret, aspireres på kanylen for kontrol af ekstravasal placering.
- Derpå injiceres lokalbedøvelse over og under nerven. På ultralydsbilledet konstateres udbredningen efter Copenhagen Classification.
Bemærk
Inguinale lymfeknuder kan forveksles med n. femoralis. Er du i tvivl, brug UL dynamisk. Nerver kan følges i hele deres længde.
Komplikationer
- Nerveskade
- Intraversal injektion af lokalanalgetika
- Bradycardi
- Allergi
- Blødning.
Behandling af akutte komplikationer
Større mængder lokalanalgetika kan medføre bradykardi og hjertestop hvorfor adgang til umiddelbar behandling anbefales.
Ved behandling af bradycardi bør i første omgang gives 0,5-1 mg Atropin eventuelt gentaget.
Ved hjertestop anbefales intralipid som supplement til den avancerede genoplivningsprocedure.
Efter proceduren
- Testes effekten med sprit
- Blokaden journalføres med angivelse af
- Type og mængde af analgetika
- Copenhagen Classification score
- Effekt
Husk
- Sørg for at have alle remedier klar inden du starter.
- Husk at vælge lokalbedøvelse ud fra den påtænkte procedure.
- Benyt aldrig lokalbedøvelse med adrenalin til finger- eller tåblok.
- Foretag altid kontrolsug inden du injicerer lokalanæstetika for at sikre mod intravasal placering af kanylen.
Læs mere
- D. Jankovic. Regional nerveblocks and infiltration therapy, 3. udgave, 2004 ABW Wissenschaftsverlag.
- White et al. Anaesthesia for proximal femoral fracture in the UK: first report from the NHS Hip Fracture Anaesthesia Network, Anaesthesia. marts 2010 65(3):243-8
- Casati A, Baciarello M, Di Cianni S et al. Effects of ultrasound guidance on the minimum effective anaesthetic volume required to block the femoral nerve. Br J Anaesth 2007;98:823-827.
- O'Donnell B D, Mannion S. Ultrasound-guided femoral nerve block, the safest way to proceed? Reg Anesth Pain Med 2006;31:387-388.